I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
(паспортная часть)
1. Фамилия, имя, отчество.
Методические указания. Далее, обращаясь к больному, следует называть его по имени н отчеству. .
2. Возраст.
3. Профессия (если больной на пенсии, то после слов "на пенсии" указать его бывшую профессию).
4. Дата поступления в клинику.
5. Место жительства.

II. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Методические указания. На вопрос: "Что Вас беспокоило, когда Вы поступили в нашу больницу?" - необходимо добиваться, чтобы больной описывал свои ощущения (болевые, необычные, неприятные), изменения внешнего вида (похудание, желтуха, деформация частей тела и т. п.), нарушения физиологических отравлений и пр.
Если жалоба характерна для заболевания какой-либо системы, ее детализацию можно уточнить в разделе "субъективно" соответствующей системы. Там же следует искать и другие жалобы, свидетельствующие о повреждении данной системы с их детализацией. При отсутствии выявленной жалобы в "плане" необходимо уточнить следующие моменты:
а) время появления;
б) быстрота появления (развития);
в) постоянство или периодичность;
г) сила (выраженность);
д) характер (качественные свойства);
е) условия возникновения.
Расспросив жалобы, прервите беседу и читайте дальше.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Методические указания. Расспрашивая больного, не довольствуйтесь общими и неопределенными сведениями. Каждое положение конкретизируйте. Добивайтесь определенности и ясности во всех деталях. Исключение могут составить моменты, травмирующие психику^ больного и не имеющие для Ваших выводов решающего значения. Внимательно прочтите план расспроса истории настоящего заболевания.
Когда заболел? С чего началось заболевание (первые симптомы)? С чем связывается заболевание (возможные причины его возникновения)? Чувствовал ли себя совершенно здоровым до указанной даты заболевания? Как развивалось заболевание до момента настоящей госпитализации: усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших симптомов, появление новых? Куда обращался, какие проводились исследования, их результаты? Какой был установлен диагноз? Чем лечили, с каким эффектом? Причина и обстоятельства настоящей госпитализации.
Методические указания. Приступайте к расспросу. По ходу беседы ведите ее запись в рабочей тетради. После оасспроса анамнеза настоящего заболевания прочтите Ваши записи. Еще раз прочтите план расспроса истории настоящего заболевания и отметьте вопросы, которые Вами упущены. Дополните ранее собранный анамнез.
Если Вами уже пройдемы некоторые симптомы заболеваний, то внимательно просмотрев собранные сведения, попробуйте решить, для какого синдрома они характерны. При появлении сомнений посоветуйтесь с преподавателем.
Остановившись на каком-либо синдроме, напишите в рабочей тетради все его симптомы (симптомы можно сверить с учебником или лекцией). Наметьте для себя вопросы, ответы на которые могли бы подтвердить Ваши предположения. Если вопросы касаются жалоб или истории настоящего заболевания, то выясните их у больного. Если они касаются дальнейшего исследования, то имейте их в виду на будущее и Продолжайте работу.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Методические указания. Прочтите план расспроса подраздела "Детство и юность".
1. Детство и юность.
Возраст родителей при рождении больного. Развитие в раннем возрасте: возраст, в котором начал ходить и говорить, отклонения в развитии. Школьный период: в каком возрасте поступил в школу, как учился, сколько классов и когда окончил. Особенности физического развития в юношеском возрасте.
Методические указания. Просмотрите собранный материал по "Детству и юности". Отметьте упущенные моменты. Восполните пробелы дополнительными вопросами. Проверьте соответствие собранных Вами данных диагностической гипотезе. Подчеркните данные, соответствующие ей. Отметьте те, которые гипотезе противоречат. Продолжайте работу.
Далее при расспросе по каждому подразделу анамнеза жизни, по семейному анамнезу методика работы должна быть аналогичной.
2. Трудовой период.
Профессиональное обучение: ПТУ, техникум, институт. Совмещал ли работу с учебой. Служба в Советской Армии.
Начало трудовой деятельности (со скольких лет). Профессия, должность, характер работы (умственная, физическая) и условия труда (в помещении, на открытом воздухе, вечерние и ночные смены, командировки, работа в условиях дефицита времени, взаимоотношения с сотрудниками и психологический микроклимат в коллективе и т. п.). Как изменялись характер и условия труда на протяжении всей жизни. Вредное ли производство. С какого возраста на пенсии. Причины ухода на пенсию.
Участие в Великой Отечественной войне.
3. Бытовой анамнез. Условия жизни.
Место рождения. Перемены места жительства (город, сельская местность, климатические условия). Жилище (площадь и число проживающих, характеристика жилых помещений, коммунальные удобства, этаж, наличие лифта). Взаимоотношения с членами семьи и проживающими соседями по квартире.
Питание (регулярность в приеме пищи, наклонности в питании, употребление жидкости, напитков). Периоды нарушения питания в течение жизни и характер этих нарушений (недостаточность, однообразие, нерегулярность, еда всухомятку).
Отдых после работы и во время отпуска (продолжительность, регулярность, достаточность). Занятие физкультурой, спортом.
4. Вредные привычки.
Курение, употребление спиртных напитков, наркотиков (со скольких лет, регулярность, количество). Наличие признаков хронического алкоголизма: влечение к спиртным напиткам, утрата чувства меры в отношении количества выпиваемого алкоголя, синдром похмелья (разбитость, головная боль, плохой сон, сердцебиение, дрожание рук после выпивки, потребность опохмелиться).
5. Половое развитие и половая жизнь.
У женщин время появления менструаций, регулярность их, болезненность, обилие. Время наступления климакса (нарушение регулярности месячных, наличие приливов). Беременности, их течение. Нормальные роды, аборты, выкидыши.
У мужчин и женщин время вступления в брак. Возраст начала регулярной половой жизни.
6. Перенесенные заболевания.
Какие заболевания перенес, начиная с детского возраста (в хронологической последовательности с указанием возраста). Их основные проявления, лечение, последствия. Ранения, контузии, операции.
Имеется ли группа инвалидности, какая, по какому заболеванию. Психические травмы и конфликтные ситуации в течение жизни. Контакт с инфекционными больными (когда, какие инфекционные заболевания). Вакцинации (в отношении каких инфекций и их даты).
Обращался ли за стоматологической помощью (когда, по поводу каких заболеваний или состояний). Характер и эффективность врачебной стоматологической помощи. Осложнения в течение стоматологических заболеваний или в процессе оказания стоматологической помощи.
7. Аллергологический анамнез.
Непереносимость лекарств и других веществ, пищевых продуктов. Характер проявлений непереносимости.

V. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Возраст и состояние здоровья родителей, братьев, сестер, мужа (жены), детей, дедушек, бабушек, дядей, тетей со стороны отца и матери.
Причины смерти и возраст умерших родственников.
Наличие у родителей и родственников таких заболеваний, как сердечно-сосудистые, заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, психических, болезней обмена веществ, туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма.
Методические указания. Еще раз просмотрите записи всего расспроса. Сопоставьте все полученные данные с Вашей диагностической гипотезой. Если обнаружились факты, противоречащие ей, то подумайте, какой синдром будет соответствовать всем фактам, известным ранее и полученным вновь.
Вдумайтесь, какие условия жизни могли способствовать развитию заболевания, какие условия следует устранить, чтобы добиться улучшения состояния или выздоровления. Если Ваши предположения требуют выяснения дополнительных обстоятельств, задайте больному дополнительные вопросы. Посоветуйтесь с преподавателем.
Подумайте, какими известными Вам методами исследования можно объективно проверить Ваши предположения, какие объективные симптомы Вы ожидаете получить, если выдвинутая Вами гипотеза окажется верной. При возникновении сомнений пользуйтесь учебником, советуйтесь с преподавателем.
На первых порах записывайте все Ваши мысли. Это помогает думать и дисциплинирует мышление.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Методические указания. Проводите объективное исследование строго по плану, указанному в схеме истории болезни. Сейчас Вам это необходимо для упражнения в методах исследования. В дальнейшем, составляя тот же порядок исследования, Вы будете применять методы исследования более рационально, в зависимости от стоящих перед Вами задач.
Остерегайтесь узкого, направленного лишь на проверку Вашей гипотезы исследования. В этом случае Вы рискуете не заметить признаков болезни, противоречащих Вашему предположению или подтверждающих его. Эти признаки могут оказаться в том органе или системе, где Вы их не ожидаете обнаружить.
Перед исследованием каждой системы внимательно прочтите план ее исследования, вспомните данные расспроса и ожидаемые Вами изменения со стороны данной системы. При ощущении неуверенности в выполнении какой-либо методики или в оценке полученных данных загляните в соответствующий раздел учебника.
Обнаружив объективные признаки, противоречащие данным расспроса или не нашедшие отражения в них, задайте дополнительные вопросы больному. Это можно сделать как во время объективного исследования, так и после него. В последнем случае возникшие у Вас вопросы необходимо записать.
В тексте плана исследования больного в скобках указаны варианты формулировок результатов исследования.
Если Вы закончили всю подготовительную работу, приступайте к объективному исследованию.
I. Общий осмотр.
Субъективно. Самочувствие (хорошее, удовлетворительное, плохое).
Объективно. Оценка общего состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Состояние сознания (ясное, спутанное, сопорозное, ступорозное, коматозное, возбуждение, бред).
Положение (активное, пассивное, вынужденное).
Осмотр лица: выражение (спокойное, страдальческое, тревожное и т. п.), характерные особенности (лицо митрального больного, почечного больного, больного базедовой болезнью и т. п.).
Телосложение (правильное, неправильное; если неправильное, то в чем неправильность). Осанка. Конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический). Рост. Температура тела.
Кожа и видимые слизистые оболочки.
Субъективно. Зуд, боль, анестезии, парестезии и их локализация. Объективно. Окраска (бледно-розовая, цианоз, желтуха и т.п.), при ее неравномерности преимущественная локализация. Влажность '(нормальная, повышенная, сухость кожи). Эластичность. Наличие сыпи, кровоизлияний, расчесов, рубцов, шелушений, язв. Волосы: тип оволосения (мужской, женский), выраженность и локализация облысения, седина. Ногти: форма (нормальные, плоские, ложкообразные, в виде часовых стекол), наличие трофических нарушений (тусклые ломкие, крошащиеся).
Подкожно-жировая клетчатка.
Степень развития (чрезмерная, умеренная, слабая, кахексия). Распределение (равномерное, при неравномерном указать места преимущественного отложения жира). Отеки: .юкализация, плотность.
Лимфатические узлы.
Локализация: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые (пальпируются, не пальпируются). Величина в сантиметрах, консистенция, болезненность, подвижность.
Мышцы.
Субъективно. Боли: самостоятельные, при движении. Объективно. Общее развитие (хорошее, умеренное, слабое). Асимметрия отдельных мышечных групп. Тремор. Параличи. Парезы. Болезненность при ощупывании. Уплотнения. Тонус (нормальный, повышенный, пониженный).
Кости.
Субъективно. Боли: локализация, условия появления. Объективно. Деформация (искривления, утолщения, узуры), их локализация. Болезненность: условия появления (при поколачивании, при
ощупывании).
Суставы.
Субъективно. Боли: локализация, условия появления.
Объективно. Изменения формы (припухлость, деформация). Изменения кожи над суставами. Болезненность при ощупывании и движениях. Объем активных и пассивных движении.
Окружность симметричных суставов в см.
Методические указания. Подведите предварительный итог результатов общего осмотра. Отметьте выявленные Вами объективные симптомы. Сопоставьте их с Вашей диагностической гипотезой. Подумайте, подтверждается ли она, не нуждается ли в уточнении. При обнаружении неожиданных объективных симптомов постарайтесь выяснить путем дополнительного расспроса больного возможные их причины. Например, происхождение рубцов на коже, деформаций костей и т. д. Если обнаруженные симптомы противоречат Вашей диагностической гипотезе, подумайте, нет ли других синдромов, для которых характерно все ранее обнаруженное. Посоветуйтесь с преподавателем. Приступайте к дальнейшей работе, лишь уяснив все противоречия. В дальнейшем после исследования каждой системы действуйте подобным образом. Каждый раз при возникновении новой диагностической гипотезы решайте, какими методами исследования ее можно объективно подтверди.ь.
2. Система органов дыхания.
Субъективно. Кашель: интенсивность, характер (постоянный, приступообразный), болезненность, наличие мокроты. Мокрота: отхождение (свободное, трудное), консистенция (вязкая, жидкая), цвет, запах. Кровохарканье: количество крови (прожилки, отдельные плевки, большое количество в миллилитрах).
Боли в грудной клетке: локализация, характер (колющая, тянущая, ноющая, тупая), интенсивность, связь с дыханием, кашлем, движениями.
Одышка: условия возникновения, характер (инспираторная, экспираторная, смешанная).
Удушье: продолжительность, условия возникновения, сопутствующие явления.
Носовое дыхание (свободное, затрудненное). Насморк: характер отделяемого, количество (обильное, скудное). Носовые кровотечения. Обоняние. Боли в области придаточных пазух. Боли в горле при глотании. Боли в гортани при разговоре. Изменения голоса.
Объективно...
Методические указания. При объективном исследовании обратите внимание на положение больного. Оно должно быть строго симметричным. Несоблюдение этого условия может отразиться на результатах исследования.
...Осмотр носа: деформация, окраска кожи, наличие герпеса.
Осмотр шеи. Гортань: осмотр, пальпация; подвижность: наличие болезненности. Пальпация щитовидной железы: размеры, консистенция, наличие узлов, болезненности.
Осмотр грудной клетки: форма (нормо-, гипер-, астеническая, эмфизематозная, кифосколиотическая), деформации, асимметрии, состояние межреберных промежутков. Симметричность дыхательных движений. Число дыханий в минуту. Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная). Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Ритм дыхания. Измерение дыхательной экскурсии грудной клетки в сантиметрах.
Пальпация грудной клетки: локализация болезненности, эластичность (податливая, ригидная), голосовое дрожание на симметричных участках.
Сравнительная перкуссия легких: характер перкуторного звука, локализация участков с измененным перкуторным звуком.
Топографическая перкуссия легких справа и слева: высота стояния верхушек спереди и сзади; нижние границы по топографическим линиям-окологрудинная (справа), среднеключичная (справа), передняя, средняя и задняя подмышечные, лопаточная, околопозвоночная.
Аускультация: основные дыхательные шумы (везикулярное, жесткое, патологическое бронхиальное дыхание), локализация выявленных изменений; побочные дыхательные шумы (хрипы -'сухие или влажные, крепитация, шум трения плевры), их локализация.
Бронхофония на симметричных участках.
3. Сердечно-сосудистая система.
Субъективно. Боли и другие неприятные ощущения (чувство тяжести и т. п.) в области сердца и за грудиной: локализация, силы, характер, продолжительность, иррадиация, условия возникновения, способы устранения. Сердцебиения: условия возникновения, продолжительность, , способы устранения. Перебои в деятельности сердца.
Одышка: условия возникновения (ходьба, покой, волнение).
Удушье: условия возникновения, способы устранения,
Кашель, кровохарканье.
Боли и чувство тяжести в правом подреберье. Отеки.
Объективно. Осмотр сердечной области; сердечный горб, верхушечный толчок - локализация по межреберьям и относительно среднеключичной линии; сердечный толчок, пульсация в подложечной области, в области основания сердца. Осмотр сосудов шеи: пульсация в яремной ямке, "пляска каротид", состояние вен (набухание, пульсация). Пальпация: верхушечный толчок - локализация по межреберьям и относительно среднеключичной линии, протяженность, сердечный толчок, пульсация в подложечной области, при глубоком вдохе, в области основания сердца, в яремной ямке, симптом "кошачьего мурлыкания".
Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца: правая, верхняя, левая. Размеры поперечника относительной тупости сердца в сантиметрах: правый, левый, общий. Ширина сосудистого пучка в сантиметрах.
Аускультация...
Методические указания. Напоминаем, что выслушивать сердце следует в различных положениях: лежа на спине, в вертикальном положении, лежа на левом боку.
...Ритм. Частота сердечных сокращений. Общая характеристика тонов (ясные, глухие). Изменения звучности тонов по точкам (хлопающий 1 тон на верхушке, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на аорте, акцент II тона в легочной артерии и т. п.). Наличие расщепления и раздвоения тонов, появление добавочных тонов (III тон, тон открытия митрального клапана, "ритм перепела", ритм "галопа"). Шумы: локализация, отношение к фазам сердечной деятельности, сила, тембр, продолжительность, проведение. Шум трения перикарда; громкость, локализация.
Исследование периферических сосудов. Осмотр и пальпация периферических артерий (сонные, тыльные артерии стоп и т.п.), пульсация, состояние сосудистой стенки.
Пульс на лучевых артериях: сравнение по наполнению на правой и левой руках, ритм, частота, наполнение, напряжение, скорость подъема пульсовой волны (быстрый, медленный; при отсутствии изменений не указывать), состояние сосудистой стенки.
Осмотр и пальпация вен: наличие расширения вен на грудной стенке, брюшной стенке; на ногах; уплотнения и болезненность по ходу вен. Капиллярный пульс.
Артериальное давление на обеих руках: систолическое, диастолическое, пульсовое.
4. Система органов пищеварения.
Субъективно. Аппетит, вкус, слюнотечение. Жажда. Жевание. Глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс); связь их во времени с приемом пищи, зависимость от количества и качества пиши.
Боль: локализация, характер, интенсивность, продолжительность, связь во времени с приемом пищи, зависимость от качества пищи, от движения и физического напряжения; иррадиация, способы устранения боли.
Вздутие живота. Тяжесть в животе. Урчание. Переливание. Деятельность кишечника (стул): сколько раз в сутки. Свойства испражнений:
цвет, количество, консистенция, кровь. Боли при дефекации. Ложные позывы. Зуд в области заднего прохода. Геморрой. Отхождение газов (свободное, затрудненное).
Объективно. Запах изо рта (обычный, гнилостный, аммиака, яблок и др.). Слизистая губ: цвет, нарушение целостности, трещины на углах, язвы, влажность.
Слизистая внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба: цвет (бледно-розовый, ярко-красный и т. п.), пигментация с указанием ее локализации, влажность, нарушение целостности (трещины, язвочки и т. п.), кровоизлияния.
Зубы. Зубная формула. Характеристика жевательного аппарата:
подвижность зубов, зубные отложения: количество, их цвет.
Десны: цвет (красный, бледный, сероватый налет), пигментация, рыхлость (кровоточивость при надавливании, нарушение целостности, изъязвления).
у Язык: цвет, состояние сосочков (атрофичный, полированный, "лакированный" и т. п.), обложенность (чистый, обложен налетом, цвет налета, легко снимается, запах соскоба); влажность, целостность поверхности (трещины, язвы), отечность (отпечатки зубов); наличие воспаления.
Зев. Слизистая: цвет, отечность, влажность. Миндалины: величина (относительно передних дужек), наличие гнойных пробок в лакунах, налеты, окраска (бледно-розовые, гиперемированные).
Осмотр живота: конфигурация, выбухание (локализация), видимая перистальтика, участие мышц живота в дыхательных движениях, окружность в сантиметрах.
Перкуссия живота: определение свободной и осумкованнои жидкости (при малом ее количестве). Симптом волны (при большом количестве жидкости). Симптомы Менделя.
Поверхностная ориентировочная пальпация: напряжение брюшной стенки, болезненость (локализация), расхождение прямых мышц живота, грыжи. Симптом Щеткина - Блюмберга.
Методическая глубокая скользящая пальпация желудочно-кишечного тракта по Образцову - Стражеско: сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная кишки, большая кривизна желудка (положение, форма, консистенция, болезненность, подвижность, размеры, урчание). Списание пальпируемых опухолей. Определение нижней границы желудка относительно пупка (перед пальпацией поперечно-ободочной кишки).
Печень. Границы абсолютной тупости: верхняя- по среднеключичной и передней срединной линиям, нижняя - по указанным линиям и по левой, реберной дуге. Размеры поперечной тупости в сантиметрах по тем же линиям (по Курлову).
Пальпация. Характеристика края: форма (острый, закругленный, ровный, неровный), консистенция (плотный, мягкий), чувствительность (болезненный, безболезненный). Характеристика поверхности (гладкая, бугристая, зернистая).
Желчный пузырь: болезненность при пальпации его области, симптомы Ортнера, Мюсси, Курвуазье.
Селезенка. Пальпация (пальпируется, не пальпируется), характеристика ее края: форма, консистенция, чувствительность.
5. Мочеполовая система.
Субъективно. Боли в поясничной области; локализация (при асимметрии), иррадиация, характер (приступообразные, постоянные), интенсивность (острые, тупые, ноющие), провоцирующие моменты (обильное питье, употребление острой и соленой пищи, тряская езда и т. п.), условия облегчения или исчезновения (грелка, холод, горячие ванны, атропин, анальгетики, изменение положения тела).
o Боли в области мочевого пузыря. Нарушение мочеотделения (учащение, ложные позывы, затруднения, малое количество мочи, болезненность). Внешний вид мочи (соломенно-желтая, темная, цвета "темного пива", мутная, цвета "мясных помоев", примеси крови и т.п.).
Объективно. Осмотр области поясницы (выбухание) и мочевого пузыря. Симптом Пастернацкого.
Перкуссия мочевого пузыря. Пальпация надлобковой области (мочевой пузырь, у женщин увеличенная матка, опухоль матки).
6. Нервная система и органы чувств.
Характеристика интеллекта (нарушен, сохранен). Контактность. Память. Сон. Головные боли. Головокружения. Речь. Походка. Судороги. Параличи. Состояние зрения, слуха, обоняния.
Методические указания. Окончив исследование, подведите общий итог. Подумайте, все ли обнаруженные симптомы соответствуют сложившейся у Вас диагностической гипотезе. Наметьте, какими методами ее можно проверить. Вообще возьмите себе за правило проверять все Ваши предположения.